Форма № 12
|
Заявление принято |
|
Запись акта об установлении |
||||||||||||||||
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
отцовства |
||||||||||
|
регистрационный № |
|
|
|
№ |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||||||||
|
подпись должностного лица, |
|
|
|
|||||||||||||||
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество отца
и
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, ________________________________________________________________________________
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
,
фамилия, имя, отчество ребенка
|
родившегося “ |
|
” |
|
|
|
г. |
место рождения ребенка
у
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
|
отец |
мать |
||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
|
|
||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
|
|
||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) |
|
|
||||||||||||
6. |
Место жительства |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Документ, удостоверяющий лич- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
ность |
|
наименование документа |
|
|
наименование документа |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
серия |
|
№ |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Реквизиты записи акта о заключе- |
запись акта о заключении брака |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
нии брака |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) |
№ |
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии
имени
отчества
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
|
Дата государственной регистрации “ |
|
” |
|
|
|
г., а/з № |
|
|
|
|
|
|
подпись отца |
|
подпись матери |
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я, ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
|
родившийся “ |
|
” |
|
|
|
г., согласен на установление отцовства.* |
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись |
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
