Форма № 1
|
Запись акта о рождении |
||||||||
|
№ |
|
|
||||||
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
||
|
В отдел ЗАГСа |
|
||
|
|
|||
|
от |
|
||
|
|
фамилия, имя, отчество отца |
||
|
и |
|
||
|
|
фамилия, имя, отчество матери |
||
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
|
отец |
мать |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию родителей) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий лич- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ность |
|
наименование документа |
|
|
наименование документа |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Основание для внесения сведе- |
|
свидетельство о заключении брака |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ний об отце ребенка |
|
запись акта № |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
свидетельство об установлении отцовства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
запись акта № |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии
имени
отчества
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
|
|
|
|
|
подпись отца |
|
подпись матери |
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
